このサイトではJavaScriptを使用しています。無効または許可してから表示して下さい。

伊藤病院 電子問診票

氏名(カナ)
性別
生年月日(西暦)
    年
年齢
    歳
身長(cm)
体重(kg)
①受診の理由をお書きください(複数回答可)





その他:
②現在自覚症状はありますか?(複数回答可)
自覚症状:

   
   
     
     
    


その他:
③甲状腺の症状に初めて気がついたのは?
 
①いつ頃ですか?
西暦 年頃
または、約年前から

②どなたですか? 
その他:
④今までに甲状腺・副甲状腺の診察を受けたことがありますか?
また、治療を受けたことがありますか?


いつ頃: 西暦年頃
または、約年前から
病院名:
 病名:
 治療:      
      
その他:
⑤現在通院している病気はありますか?
また、常用している内服薬はありますか?
通院中の病気:

病名: 歳:
病名: 歳:
病名: 歳:
病名: 歳:
内服薬がある方は記入できる範囲で構いませんので記入ください。
⑥今までに病気、入院・手術をしたことがありますか?
 
病気・入院・手術経験:

病名: 歳:
病名: 歳:
病名: 歳:
病名: 歳:
⑦アレルギーはありますか?
アレルギー:

    
 
食べ物: )
その他:
⑧喘息はありますか
喘息:
⑨薬物で副作用はありますか
 

その他:
⑩ヨウ素摂取について
<ヨウ素が多い食品>
(1)昆布:
(2)昆布エキス・調味料:
(3)海藻類:

<ヨウ素を含む薬>
 
 その他:
⑪喫煙について

本/日 (年前から現在)
本/日  (年前から年前)
⑫飲酒について
飲酒頻度:
⑬現在配偶者はいらっしゃいますか? 任意
⑭お子様はいらっしゃいますか? 任意
(人)
週 
⑮血縁の方で甲状腺の病気の方はいらっしゃいますか? 任意
(1)甲状腺腫瘍:

 ①    
        
 ②      

(2)橋本病:

 ①    
        
 ②      

(3)バセドウ病:

 ①    
        
 ②      

(4)原発性副甲状腺機能亢進症:

 ①    
        
 ②      
⑯当院のことを何で知りましたか?